Приложение к Постановлению от 17.03.2006 г № 63
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(фамилия, имя, отчество и
___________________________
должность лица,
___________________________
утверждающего акт
"__" ____________ 20 ___ г.
АКТ
рабочей комиссии о приемки в эксплуатацию
законченного капитальным ремонтом здания, сооружения, помещения
г. ________________ "__" ____________ 20 ___ г.
Рабочая комиссия, назначенная ________________________________
наименование
__________________________________________________________________
организации-заказчика (застройщика), назначившей рабочую комиссию
решением от "__" ______________ ______ г. N __________, в составе:
председателя - представителя заказчика (застройщика) _____________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
членов комиссии - представителей:
генерального подрядчика __________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
субподрядных организаций _________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
генерального проектировщика ______________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора ___
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
органов государственного пожарного надзора _______________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
органов государственного архитектурно-строительного надзора
РСО-Алания _______________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
ПО котло-тепловых сетей __________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
Горводоканала ____________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
Горгаза __________________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
Энергонадзора ____________________________________________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
Других заинтересованных органов надзора и организаций ____________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
УСТАНОВИЛА:
1. Генеральным подрядчиком ___________________________________
наименование организации
__________________________________________________________________
и ее ведомственная подчиненность
предъявлено к приемке в эксплуатацию законченное капитальным
ремонтом _________________________________________________________
наименование здания, сооружения и помещения
_________________________________________________________________,
входящее в состав ________________________________________________
наименование объекта
2. Капитальный ремонт произведен на основании решения
(постановления, распоряжения, приказа) от "__" __________ 20___ г.
N _____________
__________________________________________________________________
наименование органа, вынесшего решение
3. Капитальный ремонт осуществлялся генеральным подрядчиком,
выполнившим ______________________________________________________
виды работ
_________________________________________________________________,
и субподрядными организациями ____________________________________
наименование организаций
_________________________________________________________________,
и их ведомственная подчиненность
выполнившими _____________________________________________________
__________________________________________________________________
виды работ
4. Проектная документация разработана и утверждена (в случае
затрагивания конструктивных и других характеристик надежности и
безопасности объектов) ___________________________________________
наименование проектной организации и
__________________________________________________________________
дата утверждения
5. Ремонтные работы осуществлены в сроки:
начало работ ________________ окончание работ ____________________
месяц, год месяц, год
6. Рабочей комиссии представлена следующая документация:
__________________________________________________________________
перечень документов в соответствии с п. 6.3 настоящих Правил
__________________________________________________________________
или номер приложения к акту
7. Предъявленное к приемке в эксплуатацию законченное
капитальным ремонтом здание, сооружение, помещение имеет
следующие основные показатели: ___________________________________
__________________________________________________________________
мощность, производительность, производственная площадь,
__________________________________________________________________
протяженность, вместимость и т.п.
8. Мероприятия по охране труда, обеспечению
взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей
природной среды и антисейсмические мероприятия ________________
__________________________________________________________________
сведения о выполнении
9. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего
водоснабжения, канализации, теплоснабжения, газоснабжения,
энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию
законченного капитальным ремонтом здания, сооружения, помещения.
10. Недоделки и дефекты устранены.
15. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной
документации:
всего __________________________________________________тыс. руб.,
в том числе:
строительно-монтажных работ _____________________________тыс. руб.
оборудования, инструмента и инвентаря ___________________тыс. руб.
РЕШЕНИЕ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ:
Предъявленное к приемке законченное капитальным ремонтом
здание, сооружение, помещение ____________________________________
наименование
__________________________________________________________________
ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ.
Председатель рабочей комиссии ____________________________________
подпись
Члены рабочей комиссии: __________________________________________
подписи
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________