Приложение к Закону от 22.12.2006 г № 67-РЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где
проводится сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума с
вопросом (вопросами) "____________________________________________
_______________________________________________________________" и
зарегистрированную _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
__________________________________________________________________
свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _____, выданное "__"_________.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения (в
возрасте 18
лет - число
и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа,
дата выдачи |
Подпись и
дата ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению
__________________________________________________________________
местного референдума)
(подпись и дата ее внесения)