Приложение к Закону от 22.12.2006 г № 67-РЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
Республика Северная Осетия-Алания _________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного
референдума по вопросу (вопросам): ________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, собственноручная
подпись члена инициативной группы по проведению
местного референдума, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)