Приложение к Закону от 29.12.2006 г № 69-РЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Парламента
Республики Северная Осетия-Алания
"____" _____________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего: Республика Северная Осетия-Алания __________________________
(наименование района,
__________________________________________________________________________.
города, иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ______________________________________Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частями 3 и 4 статьи 37 Закона Республики Северная Осетия-Алания "О выборах депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.