Приложение к Постановлению от 05.02.2007 г № 15

                                                             Форма
__________________________________________________________________
          (наименование органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) ________________________________________________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
            о принятии на учет в качестве нуждающихся
         в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
                        социального найма
    Прошу принять меня, _________________________________________,
паспорт: серия _________ N___________, выданный __________________
"__"____________________ г., на учет граждан,  нуждающихся в жилых
помещениях  муниципального  жилищного  фонда,  предоставляемых  по
договору социального найма.
    Состав семьи:
    супруга (супруг) ____________________________________________,
                                (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________ N _________, выданный ____________________
"__"___________ ____ г., проживает по адресу: ____________________
_________________________________________________________________;
    дети: 1) _____________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________,
выданный _______________________________ "______"_____________ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________;
    дети: 2) _____________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________,
выданный _______________________________ "______"_____________ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________;
    дети: 3) _____________________________________________________
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________,
выданный _______________________________ "______"_____________ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________.
    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________
                     (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ N ___________, выданный ____________________
"_______"__________________ ______ г.;
__________________________________________________________________
                     (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ N ___________, выданный ____________________
"_______"__________________ ______ г.;
    2. Сведения  о  месте  жительства (пребывания) семьи на момент
подачи заявления:
    адрес: _______________________________________________________
    краткая характеристика занимаемого помещения:
__________________________________________________________________
   (отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
    условия проживания: __________________________________________
                           (по договору найма, поднайма и пр.)
__________________________________________________________________
    3. Сведения о наличии на территории Российской Федерации жилых
помещений на праве собственности одного или нескольких членов
семьи или предоставленных им по договору найма (кто имеет, краткая
характеристика и адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    С  условиями  принятия  на  учет,  перерегистрации  и снятия с
учета  граждан,  нуждающихся  в  жилых  помещениях  муниципального
жилищного  фонда,  предоставляемых  по договору социального найма,
ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
    1) __________________________________________________________;
    2) __________________________________________________________;
    3) __________________________________________________________;
    4) __________________________________________________________;
    5) __________________________________________________________
    Достоверность представленных сведений подтверждаем.
    Согласны  с  тем,  что  достоверность  представленных сведений
может быть проверена.
"______"_____________ 20______ г. Подписи заявителя и
                                  совершеннолетних членов семьи,
                                  указанных в заявлении:
               ___________________________________
               ___________________________________
               ___________________________________