Приложение к Закону от 20.07.2007 г № 36-РЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <*>
"___" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения, за
исключением политической партии, с
указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования в
соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина ____________ _______________________, родившегося ______________
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего _____________________________________, проживающего: Республика
(место работы, занимаемая должность
или род занятий; если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
Северная Осетия-Алания ____________________________________________________
(наименование района, города, иного населенного
пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 22 Закона Республики Северная Осетия-Алания "О выборах в органы местного самоуправления в Республике Северная Осетия-Алания" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.