Приложение к Постановлению от 11.10.2010 г № 1910 Заявка
Заявка
Прошу Вас предоставить субсидию для погашения части процентной ставки по кредитному договору N ____ от "___" _______________ 200___ г.
1. Информация о Заемщике
(по состоянию на "___" __________ 200___ г.):
| Полное наименование Заемщике: | |
| Ф.И.О. руководителя: | |
| Телефон: | |
| Факс: | |
| Е-mail: | |
| Почтовый адрес: | |
| ИНН: | |
| Расчетный счет: | |
| Наименование банка: | |
| БИК: | |
| Корреспондентский счет: | |
| Вид деятельности по ОКВЭД: | |
| Наименование производимой в настоящее время
продукции (работ, услуг): | |
| Стоимость основных производственных фондов (тыс.
руб.): | |
| Стоимость собственных оборотных средств (тыс.
руб.): | |
| Средняя численность работников на предприятии
(наемных работников): | |
| Краткая характеристика инвестиционного проекта: | |
| Финансовые ресурсы для реализации проекта -всего
(тыс. руб.): | |
| из них: | |
| - собственные средства: | |
| - заемные средства: | |
| - средства государственной (муниципальной)
поддержки: | |
2. Информация о кредитном договоре:
| Номер, дата договора: | |
| Сумма договора: | |
| Цель получения заемных средств (как указано в
договоре): | |
| Наименование кредитора (банка): | |
| Номер лицензии банка: | |
| Процентная годовая ставка: | |
| Срок действия договора: | |
| Ставка рефинансирования на дату заключения
договора: | |
3. Показатели хозяйственной деятельности Заемщика:
----------------------------------------------------------------------------\
Наименование | |
|---------------------------------|
| Единицы |Фактически| Оценка |
|измерения|за 20 год | текущего |
| | | года |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Объем выпускаемой продукции, (работ, | | | |
услуг): | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
в действующих ценах: | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
в процентах к прошлому году (в | | | |
сопоставимых ценах): | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Доходы | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Расходы | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Доходы-расходы | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Рентабельность (доходы-расходы/объем | | | |
выпускаемой продукции) | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Среднесписочная численность работающих | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Среднемесячная заработная плата | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Сумма уплаченных налогов и сборов в | | | |
бюджеты всех уровней | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
в том числе в городской бюджет | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Пенсионный фонд | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Единый социальный налог | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Создание рабочих мест (количество): | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
Инвестиции в основной капитал (для | | | |
развития собственного производства), в | | | |
том числе за счет: | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
- собственных средств | | | |
------------------------------------------+---------+----------+------------|
- заемных средств | | | |
----------------------------------------------------------------------------/
Руководитель ______________________________________________
МП Дата