Приложение к Постановлению от 11.02.2011 г № 191
Анкета (заполняется собственноручно)
|
1. Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________
|
Место
для
фотографии
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
|
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
|
|
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
|
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации (в т.ч. за границей)
|
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
______________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.:
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ______________________
____________________________________________________________________ ______
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
____________________________________________________________________ ______
17. Домашний адрес (адрес и дата регистрации, адрес фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________________
____________________________________________________________________ __
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
18. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________
____________________________________________________________________ _
(серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
____________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________________________________________ _
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ___________________________________________________________________
21. ИНН.(если имеется) _________________________________________________
____________________________________________________________________ __
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"_____" ______________ 20____ г. Подпись _______________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и М.П. об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"_____" ______________20____ г.
____________________________________________________________________ _
(подпись, фамилия работника кадровой службы)