Приложение к Постановлению от 16.05.2011 г № 667 Положение

Положение о документе, подтверждающем наличие специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению

1.Документ, подтверждающий наличие специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению (далее - специальное разрешение), оформляется на бланке Комиссии по выдаче специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. Владикавказа администрации местного самоуправления г. Владикавказа (далее - Комиссия) по форме, утвержденной настоящим Приложением, в двух экземплярах, один из которых направляется (вручается) муниципальному учреждению здравоохранения г. Владикавказа (далее - Учреждению), другой хранится в деле Комиссии.
2.Документ, подтверждающий наличие специального разрешения может иметь приложения, являющиеся его неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие информацию об Учреждении, предусмотренную настоящим Приложением.
3.Бланк документа, подтверждающего наличие специального разрешения, подлежит учету в "Журнале регистрации бланков специального разрешения право предоставления платных медицинских услуг населению и приложений к бланку специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению", не относится к защищенной полиграфической продукции.
4.Регистрационный номер документа, подтверждающего наличие специального разрешения, присваиваемый при выдаче специального разрешения, формируется следующим образом:
4.1.Код серии: К - для Комиссии по выдаче специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. Владикавказа.
4.2.Порядковый номер специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. Владикавказа, предоставленного Комиссией по выдаче специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. Владикавказа, в порядке возрастания и используемый независимо от года предоставления специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг.

N _____

         Администрация местного самоуправления г. Владикавказа

 Комиссия по выдаче специального разрешения на право предоставления платных  
 медицинских услуг муниципальными учреждениями  здравоохранения г. Владикавказа

                     Специальное разрешение

        от "___" _________ 200___ г. N К - 000 _______

г. Владикавказ

     На право предоставления  платных медицинских услуг муниципальным  
              учреждением здравоохранения г. Владикавказа

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) на основании настоящего специального 
разрешения в составе медицинской деятельности (пункт 2 статьи 17 Федерального закона 
"О лицензировании отдельных видов деятельности") (указываются в соответствии с 
перечнем работ (слуг), установленным положением о лицензировании медицинской 
деятельности)

                    Согласно приложению (ям)

Настоящее специальное разрешение предоставлено (указывается полное и сокращенное 
наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

       Владикавказское муниципальное учреждение здравоохранения
      __________________________________________________________

Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
юридического лица 1021500771709

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Место нахождения и места предоставления платных медицинских услуг
___________________________________________________________________
 (индекс, наименование субъекта РФ, наименование города /населенного пункта
__________________________________________________________________
                наименование улицы, номер дома)

Адрес (а) мест предоставления платных медицинских услуг согласно приложению (ям)

__________________________________________________________________
  (индекс, наименование субъекта РФ, наименование города /населенного пункта
__________________________________________________________________
               наименование улицы, номер дома)

Настоящее специальное разрешение предоставлено на срок до __________

на основании решения Комиссии по выдаче разрешения на право предоставления 
платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. 
Владикавказа от "___" _________ 200___ г., протокол N ____

Председатель Комиссии
выдаче специального разрешения
на право предоставления платных
медицинских услуг муниципальными
учреждениями здравоохранения г. Владикавказа

_________________ _______________________ ____________________
(должность      (подпись уполномоченного (ФИО уполномоченного
 уполномоченного      лица)                    лица)
 лица)

МП

Действие настоящего специального разрешения продлено на срок до _______

на основании решения Комиссии по выдаче разрешения на право предоставления 
платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения г. 
Владикавказа от "___" ___________ 200___ г., протокол N ____

Председатель Комиссии
выдаче специального разрешения
на право предоставления платных
медицинских услуг муниципальными
учреждениями здравоохранения г. Владикавказа

_________________ _______________________ ____________________
(должность      (подпись уполномоченного (ФИО уполномоченного
 уполномоченного      лица)                    лица)
 лица)

МП

N _____

     Администрация местного самоуправления г. Владикавказа

Комиссия по выдаче специального разрешения на право предоставления  платных  
 медицинских услуг муниципальными учреждениями  здравоохранения г. Владикавказа

           Приложение N _________ от "___" ___________ 20 ___ г.

   К специальному разрешению N К- 000 ____ от "___" ___________ 20____ г.
на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями  
                здравоохранения г. Владикавказа
выданной (наименование организации с указанием организационно-правовой формы  
юридического лица)

Владикавказское муниципальное учреждение здравоохранения
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________
(индекс, наименование субъекта РФ. наименование города /населенного пункта
_____________________________________________________________
       наименование улицы, номер дома)

Номенклатура работ (услуг):

Председатель Комиссии
выдаче специального разрешения
на право предоставления платных
медицинских услуг муниципальными
учреждениями здравоохранения г. Владикавказа

_________________ _______________________ ____________________
(должность      (подпись уполномоченного (ФИО уполномоченного
 уполномоченного      лица)                    лица)
 лица)

МП

Приложение является неотъемлемой частью специального разрешения