Приложение к Приказу от 20.02.2012 г № 104
образец
Наименование учреждения _____________________________________
Специальность _______________________________________________
Квалификационный лист
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Год рождения ____________________________ 3. Пол _________________
4. Сведения об образовании __________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании _________________________________________________________
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,
повышение квалификации)
| Вид образования | Год обучения | Место обучения | Названия цикла, курса обучения |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве)
с ______ по _______ _________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ______ по _______ _________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___________________ лет.
8. Специальность ____________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности _________________________ лет.
10. Другие специальности _______________ Стаж работы ___________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
_____________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Ученая степень
_____________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
_____________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
_____________________________________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
_____________________________________________________________________
18. Почетные звания
_____________________________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
_____________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к
нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических
принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на
практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет
в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Руководитель организации __________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати
22. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о
профессиональной деятельности специалиста, проходящего
квалификационный экзамен (врача/медсестра):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______________________ _________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
23. Результат тестирования:
23а. Наименование тестовой программы
_____________________________________________________________________
23б. Результат по тестовым заданиям
_____________________________________________________________________
24. Результат собеседования по специальности
_____________________________________________________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует ________________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории ______________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять ______________________________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) _________________________
(указать какой)
квалификационной категории по специальности _________________________
(указать какой)
27. Специалисту _________________________ выдано удостоверение N ____
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении _______________________________________ квалификационной
(указать какой)
категории по специальности
_____________________________________________________________________
(указать какой)
"__" _______________________ 20__ г.
(дата выдачи документа о присвоении
квалификационной категории)
Ответственный секретарь
_______________________