Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1113 Форма

Формы результатов (бланки), используемые при предоставлении муниципальной услуги «Выдача специального разрешения на оказание платных медицинских услуг муниципальным учреждениям здравоохранения г. Владикавказа»

Заявление для получения специального разрешения на оказание платных медицинских услуг

                                 В Комиссию по выдаче специального разрешения 
                                  на  оказание платных медицинских услуг муни-
                                  ципальным     учреждениям    здравоохранения 
                                  г. Владикавказа администрации местного само-
                                  управления г. Владикавказа

                                  Заявление
о предоставлении специального разрешения на оказание платных медицинских услуг

Регистрационный номер: _______________________________________________________
          (заполняется Комиссией по выдаче специального разрешения на оказание
           платных медицинских услуг муниципальным учреждениям здравоохранения
        г. Владикавказа администрации местного самоуправления г. Владикавказа)

    1   Полное наименование юридического лица   
    2   Место нахождения юридического лица
  (с указанием почтового индекса)   
    3   Почтовый адрес юридического лица
  (с указанием почтового индекса)   
    4   Сведения о территориально обособленных подразделениях   
    5   Контактный телефон, факс  	  
 
 

в лице _______________________________________________________________________
                 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) 
действующего на основании ____________________________________________________
                              (документ, подтверждающий полномочия)
______________________________________________________________________________	
просит  предоставить  специальное  разрешение  на оказание платных медицинских 
услуг

         Перечень медицинских услуг, заявляемых для оказания за плату

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ______________________
______________________________________________________________________________
   (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
    N
  п/п   Работы (услуги)  
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 
 
Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель муниципального 
учреждения  здравоохранения 
г. Владикавказа              _______________________________   _______________
	                                (Ф.И.О.)                   (подпись)
	
М.П.
"__" ________________ 20__ г.

1	Полное наименование юридического лица
2	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
4	Сведения о территориально обособленных подразделениях
5	Контактный телефон, факс