Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 243
Регистрационный номер: _______________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Управление Республики Северная Осетия-Алания
по регулированию алкогольного рынка
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с розничной
продажей алкогольной продукции, в соответствии с Федеральным законом от 22
ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и
оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции"
Заявитель:
┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование --- │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3 │Место нахождения │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4 │Места фактического │1. │
│ │осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового │2. │
│ │индекса) │ │
│ │ │3. │
│ │ │ │
│ │ │4. │
│ │ │ │
│ │ │5. │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер (ОГРН) │ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, │Выдан ______________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения сведений о │Дата выдачи ________________________ │
│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия_____ N │
│ │государственный реестр │___________________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7 │Банковские реквизиты │ │
│ │ │Наименование банка __________________ │
│ │ │_____________________________________ │
│ │ │р/счет ______________________________ │
│ │ИНН/КПП │__________________/__________________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа о │Выдан _______________________________ │
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в налоговом │_____________________________________ │
│ │органе │Дата выдачи _________________________ │
│ │ │Бланк: серия _____ N ________________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9 │Наименование, код │_____________________________________ │
│ │подразделения, адрес │_____________________________________ │
│ │налоговой инспекции │_____________________________________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10 │Контактный телефон, факс │Тел: ______________ │
│ │ │Факс: ______________ │
├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11 │Адрес электронной почты │E-mail: │
│ │ │_______________________________ │
└───┴──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо его представителя)
действующего на основании _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на
срок ________________________________.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 30 дней
подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих
документов, подтверждающих указанные изменения.
"______" ___________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя
_____________________
М.П. (Ф.И.О., подпись)