Приложение к Постановлению от 17.10.2014 г № 379
Министру труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя -
поставщика социальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
ПОСТАВЩИКОМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, НЕ УЧАСТВУЮЩИМ
В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ (ЗАКАЗА)
В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" просим
предоставить за счет средств республиканского бюджета Республики Северная
Осетия-Алания компенсацию за предоставление услуг получателям социальных
услуг в сумме:
_________________________________________________________ руб. _______ коп.
Сообщаем следующие сведения:
1. Полное наименование ____________________________________________________
2. Местонахождение ________________________________________________________
3. Почтовый адрес _________________________________________________________
4. Адрес электронной почты ________________________________________________
5. Телефон, факс __________________________________________________________
6. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________
7. ИНН ____________________________________________________________________
8. КПП ____________________________________________________________________
9. ОКТМО __________________________________________________________________
10. Банковские реквизиты:
наименование банка ________________________________________________________
расчетный счет ____________________________________________________________
корреспондирующий счет банка ______________________________________________
ИНН/КПП банка _____________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, подтверждаем.
Об ответственности за предоставление неполных или заведомо
недостоверных сведений и документов предупреждены.
Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях
получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки,
обязаны возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход
республиканского бюджета Республики Северная Осетия-Алания.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу
(нужное отметить знаком - V):
┌─┐
└─┘ почтовому
┌─┐
└─┘ электронной почты
К заявлению прилагаются:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество |
|
|
экземпляров |
страниц |
| 1. |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
| 5. |
|
|
|
| 6. |
|
|
|
| 7. |
|
|
|
| 8. |
|
|
|
| 9. |
|
|
|
| 10. |
|
|
|
"__" ___________ 20__ г. ____________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от: _________________________________________
Регистрационный номер Дата приема заявления и Подпись специалиста
заявления ___________ документов Министерства труда и
___________________ социального развития
(число, месяц, год) Республики Северная
Осетия-Алания
____________________
Расшифровка подписи
____________________